樂山市基本醫療保險特殊疾病門診管理辦法為加強和完善門診特殊疾病的醫療保險管理，更好地保障參保人員的基本醫療需求，根據《樂山市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》和《樂山市城鄉居民基本醫療保險試行辦法》

樂山市基本醫療保險特殊疾病門診管理辦法

為加強和完善門診特殊疾病的醫療保險管理，更好地保障參保人員的基本醫療需求，根據《樂山市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》和《樂山市城鄉居民基本醫療保險試行辦法》等相關文件規定，制定本辦法。

第一條　適用范圍

參加我市城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險，并患有本《辦法》規定疾病并將長期進行門診診療的參保人，適用本辦法。

第二條　實施原則

特殊疾病門診原則上在定點醫療機構開展，實行分類管理、申報審批、定點治療和病種綁定治療藥品、診療的實施辦法。

第三條 病種與分類

特殊疾病分為A類（門診慢病）和B類（門診大病）兩類：

（一）A類病種包括：糖尿病、原發性高血壓、癲癇、震顫麻痹癥、精神類疾病（精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強迫癥）、血管性癡呆、席漢氏綜合征、腎病綜合癥、類風濕關節炎、強直性脊柱炎、肺心病、高心病、冠心病、心臟支架植入術后。

（二）B類病種包括：惡性腫瘤（放療、化療）、慢性白血病、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、重癥肌無力、慢性活動性丙型肝炎、地中海貧血、器官移植術后抗排斥治療、慢性腎功能不全（終末期）、慢性腎功能不全（氮質血癥期）、肝硬化、白內障人工晶體置換術、血友病、甲狀腺功能亢進或低下。

第四條 特殊疾病門診申報和審批

（一）申報、審批范圍。A類特殊疾病門診實行申報審批。B類特殊疾病門診在異地就診需申報，在本地不需申報。

（二）申報、審批時限。A類特殊疾病門診每年1-2月和7-8月申報、受理，其他時間不受理。B類特殊門診需在異地（市境外）就診的實行及時電話申報。

（三）A類特殊門診申報審批所需資料。1、社會保障卡、證；2、二級及以上定點醫療機構出具的與申報疾病相關的資料（門診或住院病歷、疾病診斷證明、相關輔助檢查資料等）；3、近期一寸免冠標準照片兩張。

（四）審批程序

1、初審。醫保經辦機構或指定的醫療機構審核人員審查申報人提供的資料，初審合格后由申報人填寫《樂山市醫療保險特殊疾病門診審批表》（一式兩聯）（見附件一），參保人員按照就近就醫的原則，在樂山市定點醫療機構范圍內選擇一家特殊疾病門診定點醫院；異地安置人員可以在異地安置地選擇一家定點醫院作為特殊疾病門診的定點醫院，請選定醫院提出治理方案，并蓋章。

2、審定和告知。醫保經辦機構根據申報和病歷資料，參照《樂山市醫療保險特殊疾病門診政策一覽表》之“認定標準”規定進行審定。審定合格人員由醫保經辦機構在《樂山市醫療保險特殊疾病門診審批表》中填寫審批意見；審定不合格人員，在《樂山市醫療保險特殊疾病門診審批表》中注明未批準原因，并告知申報人。

第五條 特殊疾病門診待遇

（一）A類特殊疾病門診：

1、年度起付線標準：城鎮職工醫保為300元；城鄉居民醫保以當年門診統籌限額作為年度起付線標準。

2、支付比例：城鎮職工醫保為85%，城鄉居民醫保一檔為70%、二檔為80%。

3、年度支付限額：按《樂山市基本醫療保險A類特殊疾病門診政策一覽表》規定標準執行。

（二）B類特殊疾病門診：

1、年度起付線標準：按就診醫院的住院起付線標準，在一個自然年度內參保人員只負擔一次（不同等級醫院，就高補差）。

2、惡性腫瘤（放療、化療）、慢性腎功能衰竭透析治療和腎移植術后抗排斥藥物治療的費用，城鎮職工醫保支付比例統一為90％；城鄉居民醫保一檔本地85%（異地75%），二檔本地90%（異地80%）。其余病種支付比例在就診醫院住院支付比例基礎上增加5%，城鎮職工醫保最高不超過90％。

（三）參保人員患兩種及以上A類特殊疾病時，就高享受支付限額，不同類別中可分別享受。年度內A類和B類特殊疾病門診統籌支付額與住院醫療費統籌支付額之和不得超過當年統籌基金最高支付限額。

（四）審定批準享受特殊疾病門診待遇的參保人，從審批之日起開始享受特殊疾病門診待遇。

（五）特殊疾病門診待遇政策和病種需要調整時，由市人力資源和社會保障部門公布后執行。

第六條　特殊疾病門診治療管理

（一）A類特殊疾病門診治療

1、A類特殊疾病門診的定點治療醫院由醫保經辦機構根據參保人分布和醫療機構診療技術能力與藥品價格等，在醫保定點醫療機構中合理選定、簽定協議并定期公布。

2、A類特殊疾病的每個病種對應綁定納入統籌支付范圍的治療藥品類別。參保人須持醫保經辦機構審定后的《樂山市基本醫療保險特殊疾病門診審批表》在選定的定點醫療機構就診。不在選定的定點醫療機構治療，以及不屬于病種對應綁定治療藥品范圍之內的費用，醫保經辦機構不予支付。

3、定點醫療機構應根據《處方管理辦法》的規定，按照門診特殊疾病核準方案開具復式處方，并將A類特殊疾病門診治療藥品單獨處方。每次處方的藥品劑量以一個月為限，對某些病情比較穩定的疾病或參保人員外出（市境外）探親等特殊情況，由參保人員提出申請、醫生注明理由經醫保經辦機構審批同意后，適當延長處方用量。同一處方中有兩種或以上A類特殊疾病的治療藥品時，需分別注明每種藥品單價及數量。

4、異地安置人員辦理的異地特殊疾病門診，原則上只能在選定的定點醫療機構購藥。

（二）B類特殊疾病門診參照住院方式管理。

（三）參保人選定特殊疾病門診定點醫療機構后，原則上當年不辦理定點醫療機構的變更。因病情或治療需要，可在次年1-3月申請變更定點醫療機構。

（四）特殊疾病門診統籌基金支付的藥品和診療項目須是已納入《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）的品種和《診療項目目錄》的項目。

第七條　特殊疾病門診結算管理

（一）參保人在本地選定醫療機構就診的A類特殊疾病門診費用，直接在就診醫療機構結算。結算時，參保人完清個人應承擔費用手續后，就診醫療機構向參保人出具收據并打印《門診特殊疾病結算單》，應由統籌基金支付的費用由定點醫療機構墊付后，定期與醫保經辦機構結算。結算時定點醫療機構應向醫保經辦機構提供當月特殊門診匯總表、《門診特殊疾病結算單》、發票等資料。

（二）參保人經醫保經辦機構同意在定點藥店購藥或異地定點醫療機構治療的A類特殊疾病門診費用，由參保人全額墊付后，持《樂山市醫療保險特殊疾病門診審批表》、醫療保險卡（證）、醫藥費發票、處方、門診病歷等到參保登記的縣（市、區）醫保經辦機構報銷，報銷時間為每年3月、6月、9月、12月，當年的費用應在12月25日前結清。

（三）B類特殊疾病在市境內的門診治療，由定點醫療機構按住院辦理手續，發生醫療費按住院費結算，并納入住院醫療費統計上報。

（四）B類特殊疾病在異地（市境外）的門診治療費用，由參保人全額墊付后，憑醫療保險卡、身份證、本人存折（卡）復印件、就診醫院開具的病情證明、門診醫療費發票、清單、處方、門診檢查報告單、門診病情證明等到參保登記的縣（市、區）醫保經辦機構結算。

第八條 基本醫療保險不予支付的特殊門診醫療費用范圍

（一）醫療保險經辦機構審批同意之前的門診醫療費用。

（二）不在審定的《特殊疾病門診審批表》上選定的定點醫療機構或未簽訂《特殊處方外配協議》的定點零售藥店發生的門診醫療費用。

（三）未經核準的治療項目、超過審定的藥品類別范圍以及未按定點醫療機構處方量購買的門診醫療費用。

（四）不按定點醫療機構服務協議規定的藥量標準發生的門診醫療費用。

（五）超過《藥品目錄》和《診療項目目錄》范圍的。

第九條　特殊疾病門診資料保存

（一）參保人申報審批的A類特殊疾病門診相關資料和《特殊疾病門診審批表》第一聯由醫保經辦機構保存。

（二）定點醫療機構結算的特殊疾病門診發票和《A類特殊疾病門診統籌基金支付報表》報送各縣（市、區）醫保經辦機構長期保存；處方由定點醫療機構保存兩年。

第十條 其他

1、凡目前未允許A類特殊疾病門診在定點藥店購藥的區縣，不再放寬購藥地點；

2、凡新申報特殊疾病門診的參保人員和本《辦法》新增病種均應在定點醫療機構就醫、購藥。

3、本辦法從2012年10月1日起執行。

抄 送：市醫保局、市社保局、各縣（市、區）醫療保險經辦機構、各定點醫院、各定點藥店

樂山市人力資源和社會保障局辦公室 2012年9月25日印發